---------------------------T--------------T------------T--------
Ф.И.О. члена семьи |Название источ|Сумма дохода| Средне-
|ника дохода *)|за последние|месячный
| | 6 месяцев | доход
---------------------------+--------------+------------+--------
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Совокупный доход семьи - всего
на одного члена семьи
________________________________________________________________
*) Рекомендуется заполнять в соответствии с утверждаемым Министерством труда Российской Федерации Порядком исчисления среднего совокупного дохода семьи.