К Административному Регламенту
форма
Специальное разрешение серия 62 N __ на движение по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно – правовая форма перевозчика | |
Место нахождения и телефон перевозчика | |
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза | |
Тип, марка, модель транспортного средства | |
Государственный регистрационный знак автомобиля | |
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) | |
Срок действия специального разрешения | С________201 по _________201 |
Маршрут перевозки | |
Адрес и телефон грузоотправителя | |
Адрес и телефон грузополучателя | |
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
Места стоянок и заправок топливом | |
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
Ограничения | |