АКТ N __ от "__"________ 200_ г. установления фактического проживания ребенка в семье
Нами, специалистами _______________________________________________________
(наименование территориального отдела (сектора)
министерства социальной защиты
населения Рязанской области)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
была проведена проверка с целью фактического проживания ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
с матерью (отцом) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери (отца)
по адресу _________________________________________________________________
В ходе проверки опрошены соседи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, адрес)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, адрес)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, адрес)
3. Получена информация: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Заключение по результатам обследования помещения: ______________________
___________________________________________________________________________
5. Заявитель согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) с установлением
фактического проживания ребенка в семье.
СПЕЦИАЛИСТ ___________ ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка)
СПЕЦИАЛИСТ ___________ ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка)
Заявитель ___________ ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка)