1. Фамилия ______________________________________________________. Имя ______________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________
4. Дата рождения _____________________________________________
5. Место рождения _______________________________________________
6. Адрес и место жительства ___________________________________
________________________________________________________________
7. Род занятий (учащийся __ класса, ПТУ, безработный и т.п.)
________________________________________________________________
8. Где выявлен _______________________________________________
9. Кем выявлен ___________________________________________________
10. Дата выявления ___________________________________________________________11. Основание выявления ______________________________________________________
12. Куда доставлен ___________________________________________________________
13. Принятое решение (поместить в специализированное учреждение или учреждения
органов управления здравоохранением, образованием; составлен административный
протокол и направлен в КДН и ЗП и т.д.) ______________________________________
______________________________________________________________________________
14. Состоит на учете (в КДН и ЗП, в ПДН; дата, основание постановки)
______________________________________________________________________________
15. Состоит ли семья подростка на учете (в КДН и ЗП, в ПДН; дата, основание
постановки) __________________________________________________________________
16. Состав семьи _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17. Должность, Ф.И.О. сотрудника органа и учреждения системы профилактики,
выявившего несовершеннолетнего _______________________________________________
______________________________________________________________________________