Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оплата дополнительного оплачиваемого отпуска и выплата единовременной компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно с дополнительным оплачиваемым отпуском гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В отдел по ____________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу:

___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

(регистрационный номер)

ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ

ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Адрес______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск на основании п. 5

ст. 14, п. 4 ст. 19 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС" по категории:

--¬

L--граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь, другие заболевания,

либо инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы

--¬

L-- граждане, постоянно работающие на территории зоны проживания с льготным

социально-экономическим статусом


К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы

Причитающуюся мне сумму дополнительного оплачиваемого отпуска и

единовременной компенсации на оздоровление прошу перечислять (отметить

необходимое)

--¬