В избирательную комиссию _____________________________________ (наименование избирательной комиссии) | ||||
Заявление | ||||
В соответствии со статьями 14, 17 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) дата рождения _________ _____________ ______ года, место рождения _____________ | ||||
(число) | (месяц) | |||
__________________________________________________________________________, адрес места жительства ______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, __________________________________________________________________________, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты) вид документа ________________________________________ _____________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта _____________________________________________________, выдан_______________ | ||||
или документа, заменяющего паспорт гражданина) | (дата выдачи, | |||
__________________________________________________________________________, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) гражданство ______________________________________________________________, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________________________________________________, сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________________________________________________________________ (организация, осуществляющая образовательную деятельность, __________________________________________________________________________ год ее окончания) __________________________________________________________________________, (реквизиты документа об образовании и о квалификации) основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий __________________________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе __________________________________________________________________________, (наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) <1> являюсь членом ___________________________________________________________, (наименование политической партии (иного общественного объединения)) <1> замещаю должность ________________________________________________________, (наименование должности в общественном объединении) <1> уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу в депутаты <1> ________________________________________. (наименование представительного органа муниципального образования) Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость <1> __________________________________________________________________________. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости <1> ____________________________________________________________. Сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом <1> ______________________________________________. | ||||
В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата.
К настоящему заявлению прилагаются <2>:
1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах;
2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;
3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;
4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);
5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;
6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них.
"___" ___________ _____ г. | ________________________________________ (подпись кандидата, фамилия, инициалы) |
________________
<1> Если кандидат не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, не является членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет (не имел) судимости, не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, то в соответствующих строках проставляется прочерк.
<2> Список произвольный.