В избирательную комиссию _____________________________________ (наименование избирательной комиссии) | ||||
Заявление | ||||
В соответствии со статьями 14, 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) дата рождения _________ ______________ ________ года, место рождения __________ | ||||
(число) | (месяц) | |||
__________________________________________________________________________, адрес места жительства ______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, __________________________________________________________________________, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты) вид документа ________________________________________ _____________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта _________________________________________________, выдан __________________ | ||||
или документа, заменяющего паспорт гражданина) | (дата выдачи, | |||
__________________________________________________________________________, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) гражданство ______________________________________________________________, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________________________________________________, сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________________________________________________________________ (организация, осуществляющая образовательную деятельность, __________________________________________________________________________ год ее окончания) __________________________________________________________________________, (реквизиты документа об образовании и о квалификации) основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий __________________________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе __________________________________________________________________________, (наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) <1> являюсь членом ___________________________________________________________, (наименование политической партии (иного общественного объединения)) <1> замещаю должность ________________________________________________________, (наименование должности в общественном объединении) <1> уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения избирательным объединением ____________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) по ___________________________________________________ избирательному округу (наименование избирательного округа) N ____________________________________________ (номер избирательного округа (при его наличии)) на должность ______________________________________________________________ (наименование должности депутата представительного органа муниципального образования, включая наименование представительного органа муниципального образования, __________________________________________________________________________. или выборного должностного лица) Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость <1> __________________________________________________________________________. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости <1> ____________________________________________________________. Сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом <1> ______________________________________________. В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности). Основания регистрации <2>: 1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата. 2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 6 статьи 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов. 3. Решение ______________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) о выдвижении кандидата ___________________________________________________. (реквизиты документа) | ||||
К настоящему заявлению прилагаются <3>:
1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах;
2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;
3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;
4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);
5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;
6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них;
7) решение избирательного объединения о выдвижении данного кандидата;
8) копия устава общественного объединения (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений), заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4.1 статьи 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах");
9) удостоверенная уполномоченным органом избирательного объединения копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, его территориальным органом, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4.1 статьи 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах");
10) документ, подтверждающий согласование выдвижения кандидата с соответствующим органом избирательного объединения, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения;
11) сведения о принадлежащем кандидату, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации кандидата, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа);
12) сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), цифровых финансовых активов, цифровой валюты, совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка, по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа).