В избирательную комиссию _____________________________________ (наименование избирательной комиссии) | |||||
Заявление | |||||
В соответствии со статьями 14, 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) дата рождения ___________ __________ ______ года, место рождения ______________ | |||||
(число) | (месяц) | ||||
__________________________________________________________________________, адрес места жительства ______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, __________________________________________________________________________, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты) вид документа _______________________________________ ______________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта ______________________________________________, выдан _____________________ | |||||
или документа, заменяющего паспорт гражданина) | (дата выдачи, | ||||
__________________________________________________________________________, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) гражданство ______________________________________________________________, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________________________________, сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________________________________________________________________ (организация, осуществляющая образовательную деятельность, __________________________________________________________________________ год ее окончания) __________________________________________________________________________, (реквизиты документа об образовании и о квалификации) основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий __________________________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе в __________________________________________________________________________, (наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) <1> являюсь членом ___________________________________________________________, (наименование политической партии (иного общественного объединения)) <1> замещаю должность ________________________________________________________, (наименование должности в общественном объединении) <1> уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем самовыдвижения по ________________________________________________________ (наименование избирательного округа) избирательному округу N ____________________________________________________ (номер избирательного округа (при его наличии)) на должность __________________________________________________________________________ (наименование должности депутата представительного органа муниципального образования, включая наименование представительного органа муниципального образования, __________________________________________________________________________. или выборного должностного лица) Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость <1> __________________________________________________________________________. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости <1> ____________________________________________________________. Сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом <1> ______________________________________________. | |||||
В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).
Основания регистрации <2>:
1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.
2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.
К настоящему заявлению прилагаются <3>:
1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах;
2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;
3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;
4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);
5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;
6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них;
7) сведения о принадлежащем кандидату, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации кандидата, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа);
8) сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), цифровых финансовых активов, цифровой валюты, совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка, по форме, предусмотренной указом Президента Российской Федерации (при выдвижении на должность главы муниципального района, главы муниципального округа или городского округа).