к Порядку
ОТЧЕТ о количестве поездок за __________ месяц 200___ года (наименование перевозчика)
N п/п | Наименование | Количество поездок | Тариф (руб.) | Сумма к возмещению (руб.) |
1. | Граждане, имеющие право на меры социальнойподдержкив соответствиисфедеральными законами (федеральный регистр) | |||
ИТОГО по федеральному регистру | ||||
2. | Граждане, имеющие право на меры социальнойподдержкив соответствиисзаконами Ивановской области (региональный регистр), в том числе: | |||
ветераны труда | ||||
3. | ВСЕГО |
Всего ____________________________________________________________
(суммы прописью)
Реквизиты перевозчика Реквизиты заказчика
____________________ ____________________
____________________ ____________________
____________________ ____________________
М.П. М.П.