к Закону Ивановской области
"О выборах в Ивановской области"
от 21.08.2000 N 55-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________________________
(наименование представительного органа)
"_____" ______________ _________года
(дата проведения выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(наименование представительного органа)
по избирательному округу__________________________________________
(номер или наименование округа)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося (родившуюся)_________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
работающего (-ую)_________________________________________________
(место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)
проживающего (проживающую) _______________________________________
(место жительства (населенный пункт и улица))
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)
Адрес места жительства
Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи
Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)
_____________ _____________ _____________
_____________