к заявке N __________
от "__" _____ 199__ г.
ХАРАКТЕРИСТИКА объекта лицензирования
Заявитель ________________________________________________________
наименование юридического или физического лица
Вид объекта ______________________________________________________
здание или его часть, павильон, палатка и т. д.
Название объекта _________________________________________________
Специализация ____________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя объекта ______________________________________
Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, в том числе
игорного зала ____________________ кв. м
Количество игорного оборудования:
рулетка _________________________ штук
стол для карточных игр _________________________ штук
стол для игры в кости ________________________ штук
колеса удачи ________________________ штук
игорный автомат ________________________ штук
иное оборудование ________________________ штук
Принадлежность площади ___________________________________________
собственная или арендованная
Арендодатель _____________________________________________________
Численность работников: всего _______________ человек
Подпись заявителя ____________________