Материал: стен ________________________ кровли ______________________
Этажность _______________________ число секций ______________________
Площадь (кв. м): общая ____________ подвала __________________________
Чердачного помещения
___________________________________________________________________
Кровли ___________________ наружных стен ____________________________
Придомовых территорий ______________________________________________
Дополнительные сведения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ИНСПЕКЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВЕДЕНО _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать причину: по графику, жалобе и пр.)
по __________________________________________________________________
(объекту в целом, секциям, квартирам, подвалу,
_____________________________________________________________________