В Правительство Ивановской области
153000, г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9
_______________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
N ________ серия ______________________,
когда, кем выдан ______________________,