(в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 18.09.2023 N 451-п)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
звание "Почетный работник
образования Ивановской области"
(наименование награды)
1. Фамилия, _______________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
образовательной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________