ДЕПАРТАМЕНТ ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
153013 г. Иваново, ул. Куконковых, 139 тел. (4932)56-17-04 факс (4932)56-56-24 e-mail doroga@ivavtodor.ru
N 04-25/ Наименование перевозчика груза
На N от Адрес перевозчика груза
Департамент дорожного хозяйства Ивановской области согласовывает проезд автопоезда в составе: марка тягача гос. N _____ + марка прицепа гос. N _____
с грузом (наименование груза, габариты: ________; вес - ________) по маршруту:
на ______ перевозок в период с _________ по _________
Особые условия движения:
Параметры автопоезда:
Полная масса с грузом - __________ т
Длина - __________ м
Ширина - __________ м
Высота - __________ м Нагрузки по осям: тн Расстояние между осями: м
Должность лица, выдавшего согласование маршрута
И.О. Фамилия (подпись)