Количество использованных ЕЛПБ (отрывных билетов, шт.), поездок | Тариф (руб.) | Сумма возмеще-ния (руб.) | |
1 | 2 | 3 | 4 |
Граждане, имеющие право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральными законами (федеральный регистр) | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого |
Итого _________________________________________________________
(сумма прописью)
Реквизиты перевозчика Реквизиты заказчика
____________________ __________________
М.П. М.П.
Форма 3