к Порядку
(в ред. Указа Губернатора Ивановской области от 25.01.2008 N 9-УГ)
ОТЧЕТ перевозчика о количестве использованных единых льготных проездных билетов (отрывных талонов) и поездок с использованием социальной карты, временной транспортной карты гражданами льготных категорий и сумме средств, подлежащих возмещению за предоставление льготного проезда на внутригородском сообщении за ________________ 200___ года
Наименование перевозчика _______________________________________
Количество реализованных единых льготных проездных билетов (отрывных талонов, шт.), поездок | Тариф (руб.) | Сумма возмещения (руб.) | |
Граждане, имеющие право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральными законами (федеральный регистр) | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Реквизиты перевозчика Реквизиты заказчика
_____________________________ __________________________
М.П. М.П.