(в ред. приказов Минсоцзащиты Республики Мордовия от 16.09.2013 N 325, от 09.09.2015 N 212-ОД, приказа Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия от 02.08.2018 N ОД-276)
___________________________________________________________________________
Наименование государственного казенного учреждения или органа
государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя, СНИЛС
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ N
о предоставлении государственной услуги
________________________________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
поддержки: ______________________________________________
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________