___________________________________________________________________________
Наименование государственного казенного учреждения
или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя, СНИЛС
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
_______________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
поддержки: ________________________________________________________________
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
ФИО получателя
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
предоставления государственной услуги и обязуюсь в установленный срок
извещать об их наступлении.