Социальный паспорт семьи
"___" _____________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Адрес регистрации (пребывания): ________________________________________
4. Документ удостоверяющий личность: ___________ серия ________ N _________
выдан: "___" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
5. Номер пенсионного удостоверения: _______________________________________
6. Образование: ___________________________________________________________
7. Группа инвалидности (при наличии): _____________________________________
8. Категория семьи (гражданина): __________________________________________
9. Место работы (должность): ______________________________________________
10. Состав семьи гражданина (количество членов семьи): ____________________
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения | Адрес регистрации (пребывания) | Дата рождения | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время |
11. Доход гражданина (семьи):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Вид дохода (в т.ч. виды льгот) | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца, руб. | |||
месяц | месяц | месяц | Итого | |||
(указываются сведения о доходах всех членов семьи)
12. Среднедушевой доход гражданина (семьи): _______________________________
13. Характеристика жилищно-бытовых условий (частный дом без удобств, с
частичными удобствами, с удобствами, благоустроенная квартира - нужное
подчеркнуть):
а) Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон - нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________