(для юридического лица)
<*> о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II, Список III) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> на обособленное подразделение, лицензия N ___________________,
(регистрационный номер)
предоставленная _______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ до ______________________
<*> осуществляемой в части:
Разработки | Хранения | Распределения | |||
Производства | Перевозок | Приобретения | |||
Изготовления | Отпуска | Использования | |||
Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | С окращенное наименование < * > (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование < * > | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
7. | Государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_______ Бланк: серия ______ N _____________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________ Бланк: серия __________ N _____________ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения____ Адрес налоговой инспекции ____________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
<*> Нужное указать
в лице_____________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II, Список III) (нужное подчеркнуть) на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"___"____________201__г.
Руководитель организации-заявителя ____________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.