<*> разработка
<*> производство
<*> изготовление
<*> переработка
<*> хранение
<*> перевозка
<*> отпуск
<*> реализация
<*> распределение
<*> приобретение
<*> использование
<*> уничтожение
Регистрационный N ______________, выданного _________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с ___________________ до _____________________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименование юридического лица
<*> изменение места нахождения юридического лица
<*> изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование < * > (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование < * > | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. Адрес;_______ Основание использования:___ 2. Вид обособленного объекта:_________ | 1. Адрес;_______ Основание использования:___ Основание изменения:_______ 2. Вид обособленного объекта:_________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________ | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ |
12. | Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ |
13. | Контактный телефон | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
<*> Нужное указать.
В лице ____________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ___________________________________,