В Государственное учреждение "Социальная защита населения по ______________ району Республики Мордовия"
от ______________________________
____________
проживающего(ей) по адресу
____________________________
____________________________
____________________________
Паспорт _______________________________________
___________________________________________
Заявление N _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить, возобновить, прекратить (нужное подчеркнуть) ежемесячную денежную выплату в соответствии с п.1 ст.7 Закона Республики Мордовия от 28 декабря 2004 г. N 102-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий населения, проживающего в Республике Мордовия"
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 . | ||
2 . | ||
3 . |
Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера ежемесячной денежной выплаты или прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.
Подпись ___________________________.
Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную выплату на почту, на с/б (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"___"_____________200__г. _______________________.
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата "___"____________200__г. Подпись специалиста __________
Зарегистрировано N _______________________
- - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -