Регистрационный N ______________, выданного _________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с ___________________ до _____________________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименование юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
<*> изменение места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование < * > (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование < * > | ||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес;_______ Основание использования:___ Вид обособленного объекта:_________ | Адрес;_______ Основание использования:___ Вид обособленного объекта:_________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________ | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______ |
12. | Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия________N _______ | |
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
<*> Нужное указать.
В лице ____________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__"______________201___г.
Руководитель организации-заявителя
__________________________
(Ф.И.О.)
____________________________
(подпись)
М.П.