ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕКАМИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование < * > (если имеется)

3.

Фирменное наименование < * >

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указа нием почтового индекса)

Вид работ, осуществляемые на объекте

< * > Аптека

< * > розничная торговля лекарственными средствами;
< * > с правом изготовления лекарственных средств

< * > Аптечный пункт

< * > розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств;
< * > розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств;

< * > Аптека учреждения здравоохранения

< * > с правом изготовления лекарственных средств;
< * > без права изготовления лекарственных средств

< * > Аптечный киоск < * > Аптечный магазин

< * > розничная торговля лекарственными средствами

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_______ Бланк: серия ______ N _____________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения____ Адрес налоговой инспекции ____________

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________ Бланк: серия __________ N _____________

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)