ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
 Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________
 (орган, выдавший документ)
 Дата выдачи_______
 Бланк: серия ______
 N _____________

9.

Наименование, код подразделения, адрес , налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения____
 Адрес налоговой инспекции ____________

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________
 (орган, выдавший документ)
 Дата выдачи___________
 Бланк: серия __________
 N _____________

11.

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)