ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя

_____________________

(подпись)

_____________________________

(Ф.И.О.)

М.П.