Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный N ______________, выданного _________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с ___________________ до _____________________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименование юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

<*> изменение места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния


		Сведения о лиценз иате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование < * > (если имеется)
3.	Фирменное наименование < * >
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес;_______ Основание использования:___ Вид обособленного объекта:_________	Адрес;_______ Основание использования:___ Вид обособленного объекта:_________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______	Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______	Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия_____ N _______
12.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия________N _______
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице ____________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

__________________________

(Ф.И.О.)

____________________________

(подпись)