Справку заполнил _________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,___________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер _________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Место рождения __________________
Телефоны: домашний ___________________ служебный _________________
Замещаемая должность ___________________________________________
_______________________________________________________________
Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством
Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в _______________________________________
________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной налоговой службы)
"___"___________199__г. декларация о доходах и имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности.
___________________________
(подпись)
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
Сведения поданы об имуществе и обязательствах ________________
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на "___" января 199__г. (отчетная дата).