к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Руководителю органа социальной защиты населения
_______________________________ района (города)
от___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
_____________________________________________
Дата рождения ________________________________
Домашний адрес _______________________________
телефон ______________________________________