________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица Министерства, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы _________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)
Причина несогласия ______________________________________________________________
(основания, по которым лицо несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты Административного регламента)
Требования _____________________________________________________________________
Приложение: ____________________________________________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
____________ ________________ ____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)