За совершение указанного(ых) правонарушения(й) предусмотрено привлечение правонарушителя (ей) к административной ответственности в соответствии со ст. __________ КоАП РФ.
По существу нарушения или причины невыполнения предписаний объяснил:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Ф.И.О. / должность / подпись)
М.П.