(место составления акта) ____________ 20___ г.
__________________________________ (дата составления акта)
_____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Министерством лесного, охотничьего хозяйства и природопользования
Республики Мордовия юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
_________________ 20__ г. по адресу: __________________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________________________________________
___________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ________________________________
Акт составлен: ______________________________________________
___________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: