Гражданин Государственный орган
__________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество) (наименование
__________________________________
Государственного органа)
Год рождения _____________________
Место жительства _________________ Почтовый адрес ___________________
__________________________________
__________________________________
Паспорт
серия ___________ N _________
выдан ____________________________
(дата и место выдачи)
Подпись руководителя
__________________________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Наименование кредитной организации
и реквизиты банковского счета
__________________________________
__________________________________
М.П. Государственного органа