┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Для юридических лиц ____________________________________________ │
│ (юридический адрес) │
│ ________________________________________________________________ │
│ │
│ Для индивидуальных предпринимателей ____________________________ │
│ (место регистрации) │
│ ________________________________________________________________ │
│ ИНН __________________________ │
│ │
│ _______________________________________ _________ ______________ │
│ (должность лица уполномоченного органа) (подпись) (Ф.И.О.) │
│ М.П. │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════…