______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, телефон, адрес электронной почты, ИНН, КПП ____________________________________________________________________
Цель обращения ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Местоположение участка недр (месторождения)_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Документы, удостоверяющие оформление земельных прав
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Горноотводный акт _____________________________________________________
Перечень прилагаемых документов ________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Порядок получения результата ___________________________________________
(лично, по почте)
______________________________________ ________________________________
Подпись заявителя;
М.П. ___________