(ФИО, должность, подпись)
За совершение указанного(ых) правонарушения(й) предусмотрено привлечение правонарушителя (ей) к административной ответственности в соответствии со ст. _________ КоАП РФ.
По существу нарушения или причины невыполнения предписаний объяснил:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность лица взявшего объяснение) подпись ФИО
М.П.