N _
По адресу/адресам: _____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__
"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ______________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________