__________________________ _____________________
подпись потерпевшего инициалы и фамилия
(при его наличии)
Копию настоящего постановления получил "____" __________ 20__ г.
_____________________
подпись потерпевшего
Копия настоящего постановления выслана по адресу (адресам):______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________