_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица Министерства, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы __________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)
Причина несогласия ______________________________________________________
(основания, по которым лицо несогласно с действием (бездействием)
или решением со ссылками на пункты Административного регламента)
Требования ______________________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
____________ ________________ ____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)