N _
"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
__________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации) присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов ): _____________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________