к Административному регламенту
(в ред. приказа Министерства лесного,
охотничьего хозяйства и
природопользования РМ
от 27.04.2010 г. N 312)
(место составления акта)
"__" _____________ 20___ г.
(дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ Министерством лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики Мордовия юридического лица, индивидуального предпринимателя
(наименование приложения в ред. приказа Министерства лесного, охотничьего хозяйства и природопользования РМ от 27.04.2010 г. N 312)
N ________
"__" ______________ 20__ г. по адресу: _______________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ______________________________________
Акт составлен: ________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: