к Административному регламенту
__________________________________
(должность,Ф.И.О. лица, возглавляющего Министерство) __________________________________
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность) _______________________________________
(наименование юридического лица, подающего заявление, его место жительства (местонахождения)
ЖАЛОБА на действия (бездействия) или решения осуществлённые (принятые) в ходе исполнения государственной функции
_________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица Министерства, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы
_____________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)
Причина несогласия
__________________________________________________________
(основания, по которым лицо несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты Административного регламента)
Требования ______________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
____________
(дата)
_______________________
(подпись)
_______________________
(расшифровка подписи)