к Административному регламенту
(место составления акта)
___________________________
"__" _____________ 20___ г.
(дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ Министерством природных ресурсов Республики Мордовия юридического лица, индивидуального предпринимателя N ________
"__" ____________ 20__ г. по адресу: ___________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
______________________________________
Акт составлен:
___________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)