Справку заполнил_________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:___________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,____________________
(вид документа)
серия______________________________номер_________________
кем и когда выдан документ_________________________________
________________________________________________________
Дата рождения____________________Место рождения__________
Телефоны:домашний_____________________служебный________
Замещаемая должность____________________________________
________________________________________________________
Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством
Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в________________________________
________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной налоговой службы)
"___"___________199__г. декларация о доходах и имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности.
___________________________
(подпись)
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
Сведения поданы об имуществе и обязательствах____________
________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на "___" января 199__г. (отчетная дата).