по ________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Пол | Дата рождения | Индекс | Область/район/город/населенный пункт | Улица/бульвар/шоссе/проспект | Дом | Корпус | Квартира |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1. | |||||||||||
2. |
Глава муниципального района (городского округа) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
МП |