ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ, НА ОПЛАТУ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ (с изменениями на: 10.11.2015)

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по предоставлению
ежемесячного денежного пособия отдельным
категориям населения, проживающего
в Республике Мордовия, на оплату
транспортных расходов

     ___________________________________________________________________________
     Наименование государственного учреждения
     или органа государственной власти
     ___________________________________________________________________________
     ФИО заявителя
     ___________________________________________________________________________
     Адрес заявителя, телефон
     ___________________________________________________________________________
     Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
     кем выдан.

ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги

_______________________________________________

Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

___________________________________________________________________________

Мера социальной поддержки

___________________________________________________________________________

Нормативно-правовой документ

___________________________________________________________________________

ФИО льготодержателя, дата рождения, статус

___________________________________________________________________________

Категория льготодержателя

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Члены семьи льготодержателя:

Прошу  перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

___________________________________________________________________________

ФИО получателя

___________________________________________________________________________

Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

___________________________________________________________________________

На почту, на расчетный счет

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20___ г.                        _____________________

Подпись заявителя