I. Выдано: _______________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Адрес: _________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, номер телефона, номер факса, электронная почта)
Орган, выдавший
разрешение: ___________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________
Регистрационный N разрешения: _________ от __________ 20 __ года.
Срок действия разрешения: с ________ 20 __ года до _________ 20 ___ года.
Особые условия выдачи разрешения: ________________________________
Утверждаю _____________________________________________