______________________________________________________________________
полное наименование пользователя недр (согласно ст.9 Закона РФ "О недрах")
______________________________________________________________________
Наименование участка недр и номер лицензии на право пользования недрами
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон, адрес электронной почты, ИНН, КПП _____________________________
______________________________________________________________________
Цель обращения ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Местоположение участка недр (месторождения)_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Документы, удостоверяющие оформление земельных прав
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Горноотводный акт _____________________________________________________
Перечень прилагаемых документов ________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Порядок получения результата ___________________________________________
(лично, по почте )
______________________________________ ________________________________
Подпись заявителя;
М.П. ___________