Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременной материальной помощи в связи с _________________________________________,
(с гибелью (смертью), с получением увечья (ранения, контузии)
наступившей при исполнении обязанностей военной службы по призыву, моего
_____________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего
_____________________________________________________________________
(умершего),получившего увечье (ранение, контузию)
Одновременно сообщаю, что у _______________________________ имеются
другие члены семьи:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
"_____" _________ 20 _____ года _________________________________
подпись заявителя
М.П. Подпись _____________________________ заверяю